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身体自查表!

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发表于 2014-1-3 11:36:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
1、请详细填写下列条目
性别: 男 女
生辰(生日,必填) :
籍贯(或居住地):
婚否: 未婚 已婚
职业:
身高:
体重:
腰围:
肤色(请描述皮肤是什么颜色) :
主要症状(请详细描述,以便先生诊断):

发病经过(请详细描述):

西医病名:
是否长期用过激素:
是否大量用过消炎药:
是否做过内脏手术:

2、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)
脉(左):快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢
脉(右):快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢
面: 红 黄 白 黑 青
眼: 瞳仁色灰 白睛色青 色黄 有血丝 有瘀斑 有隆起 有黑点 眼下色青 眼皮肿
舌: 肥大 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
齿: 整齐 龃龉 有缝 颜色 大 长 齿痛 活动 有斑 无力
耳: 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右
目: 干涩 昏花 眩晕 流泪 痛 痒 左 右
口: 苦 干 酸 无味 溃疡 流涎
鼻: 不通 流涕 凉 热 左孔 右孔
咽: 干 痛 痒 吞咽困难
胸: 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉
乳: 胀 痛 增生 肿块 左 右
胁: 胀 痛 热 凉 左 右
腹: 胀 满 痛 肿 硬
外阴: 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩
心和心跳次数: 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快
心下: 满 闷 堵 胀 烧
胃: 胀 痛 满 酸 凉 热
头: 痛 晕 麻 木 昏 沉重
项: 僵 痛 酸重 不能转动
肩: 痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右
臂: 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 左 右
手: 凉 热 干 出汗 麻 颤 指痛 甲痛 萎缩 左 右
背: 痛 酸 重 胀 凉 热 左 右
腰: 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右 中间
腿: 痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 左 右 内侧 外侧
膝: 痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 左 右
足: 痛 胀 麻 木 软 凉 热 左 右
足跟: 痛 凉 热 麻 胀 左 右
足趾: 麻 痛 胀 凉 热 左 右 (请注明部位)

3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)
饮: 多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜
食: 多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻
睡眠: 多 少 失眠 多睡 多梦 易醒
大便: 干 湿 粘 便秘 失禁 色黑 色黄 色白 溏泻 一日一次 一日数次 数日一次
小便: 多 少 不畅 不禁 色黄 色白 次数多 次数少
房事: 有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎
月经(女性患者) : 有 无 先期 后期 多 少 暗 红 淡 浓稠 清稀 有血块 痛经 漏泻
白带(女性患者) : 有 无 多 少 白 黄 腥 臭

4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕

5、七情何者为重
喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸

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发表于 2014-1-3 12:18:54 | 显示全部楼层
性别:  女
生辰(1989农历七月初二) :
籍贯(山东济宁):
婚否: 未婚
职业: 工人
身高: 160
体重: 60kg
腰围: 2尺1
肤色(偏黄 尤其是额头) :
主要症状(颈椎不好 后背痛 整个脊柱一活动能听到咔咔的生意):

发病经过(请详细描述): 一开始是颈椎不好  去医院拍片 没说出所以然
                                     然后就是针灸正骨好长时间 也没有什么效果
                                     刚开始脊柱不咔咔响  但是现在响了

西医病名:
是否长期用过激素: 没有
是否大量用过消炎药: 有 曾连续注射青霉素1个月 吃了大半年西药 具体药名不记得了
是否做过内脏手术: 没有

2、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)
脉(左):快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢
脉(右):快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢
面:  黄  
眼: 白睛色青 有血丝
舌: 肥大 尖红  有齿痕   白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
齿: 整齐  颜色 白   
耳: 正常
目: 正常
口:  干
鼻: 正常
咽: 正常
胸:  闷胀 痛 骨痛
乳: 胀 痛 增生 肿块 左 右
胁: 胀 痛 热 凉 左 右
腹: 胀 满 痛 肿 硬
外阴: 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩
心和心跳次数: 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快
心下: 满 闷 堵 胀 烧
胃: 胀
头: 正常
项:  痛 酸重
肩: 沉重  
臂: 胀 酸 活动咔咔响
手: 热  出汗
背: 痛 酸  凉  
腰: 酸 重 凉  
腿: 正常
膝: 正常
足: 正常
足跟:正常
足趾: 正常

3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)
饮:  少 喜热 喜辣  喜甜
食: 多   喜面 喜粥 喜油腻  
睡眠: 多 多睡
大便: 湿 色黄  溏泻 一日一次
小便:  少  色黄  
房事:  无  
月经(女性患者) : 有 无 先期 后期 多 少 暗 红 淡 浓稠 清稀 有血块 痛经 漏泻
白带(女性患者) : 有 无 多 少 白 黄 腥 臭

4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕

5、七情何者为重
忧郁 思虑
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 楼主| 发表于 2014-3-20 14:44:57 | 显示全部楼层
静水 发表于 2014-1-3 04:18
性别:  女
生辰(1989农历七月初二) :
籍贯(山东济宁):

多练练金刚功吧  效果不错!

别老是一个姿势太久了。
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